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下記項目にご記入の上送信してください。
ご注文の内容を確認しだい、ご確認と総支払額についてのご連絡をいたします。
なお、工事については、当社施工可能エリア内に限りますので予めご了承ください。

■お申込み者様

氏名【必須】 例/山田 太郎
フリガナ【必須】 例/ヤマダ　タロウ
郵便番号【必須】
住所【必須】 例/大阪府豊中市○○○
電話番号【必須】 例/000-000-0000
FAX 例/000-000-0000
メールアドレス【必須】 例/info@○○○.com

設置先が上記のお申込み者様と別の場合はご記入ください。

■工事先（当社施工可能エリア内）

氏名 例/山田 太郎
住所 大阪府豊中市○○○
電話番号 例/000-000-0000
メールアドレス 例/info@○○○.com
備考

■設置機器容量

2.2KW〜2.8KW　6〜10畳用 台 型番　
室内機取付場所階 室外機取付場所階
3.6KW〜4.0KW　12〜14畳用 台 型番　
室内機取付場所階 室外機取付場所階
5.0KW　16畳用 台 型番　
室内機取付場所階 室外機取付場所階
5.6KW　18畳用 台 型番　
室内機取付場所階 室外機取付場所階
6.0KW〜7.1KW　20〜22畳用 台 型番　
室内機取付場所階 室外機取付場所階
隠蔽配管（先行配管）への
機器接続工事		 ／ 台
延長保証オプション ／ ／ ／
物件種類 ／
住宅構造（戸建ての場合） ／
・・・戸建て高気密住宅に必要なオプション工事は
カベの種類 ／ ／
・・・コンクリート壁、タイル壁の穴開けは別途費用がかかります
穴あけ ／ 箇所
取り外し工事 ／ 台
古機処分 ／ 台
室外機置き方(地面又はベランダ) ／ 台
室外機置き方(上下２段置き) ／ 台
室外機置き方(戸建て屋根置き) ／ 台
室外機置き方(マンション天吊) ／ 台
室外機置き方(壁面付け) ／ 台
配管長さ ／
 M位
・・・複数台の場合は、分かる範囲で記載下さいませ。
室内化粧カバー ／ 台
室外化粧カバー ／ 台
コンセント交換 ／ 箇所
電圧切替　（100V ←→ 200V） ／ 箇所
電気工事（専用回路） ／ 箇所

■その他

複数台の場合等は、分かる範囲で状況を記載して下さいませ。
又、よく分からない場合は当社から状況問合せをさせて頂きますので、ご連絡下さい。
ハウジングエアコン、業務用エアコンの工事につきましては、別途ご連絡くださいませ。
(TEL 0800-200-8153　までお気軽にどうぞ)

記入漏れがないよう、記載してください。